BOLETIN IFI

Cirrosis Biliar Primaria (CBP)

Dr. Samuel Katz
Director Laboratorio IFI

El término colestasis implica para los clínicos la presencia de ictericia, prurito, aumento de las transaminasas, gamaglutamiltransaminasas, hipercoles-terolemia , fosfatasa alcalina, 5’nucleotidasa  y en circunstancias específicas anticuerpos anti-mitocondriales M2.
Los hallazgos clínicos y bioquímicos mencionados con excepción de los anticuerpos anti-mitocondriales (AMA) son comunes a múltiples enfermedades del hígado y vías biliares, por ejemplo cáncer de hígado y vías biliares, cálculos en las vías biliares, pancreatitis crónica, medicamentos por acción tóxica directa o hipersensibilidad, atresia de vías biliares, lesiones traumáticas postquirúrgicas, etc.
El empleo de distintos métodos de imágenes como la ecografía, tomografía computada, resonancia nuclear magnética, colangiografía retrograda o percutanea han contribuido al diagnóstico de las colestasis.
Excepto la determinación de anticuerpos AMA con alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la Cirrosis Biliar Primaria  (CBP), ninguna de las pruebas del llamado hepatograma permite un diagnóstico diferencial de las distintas colestasis.
Se presume que la CBP tiene origen autoinmune. Afecta predominantemente a mujeres mayores de 20 años. El 60% de los casos puede diagnosticarse previo a la
aparición de síntomas generalmente en chequeos donde el aumento de las fosfatasas alcalinas orienta a la búsqueda de anticuerpos AMA.
Clínicamente en el estadio sintomático avanzado la paciente tiene fatiga, prurito, hipertensión portal, osteoporosis, xantomas en piel, deficiencia de vitamina A y frecuentes infecciones urinarias.
Dadas las circunstancias de que la enfermedad  presenta  estadios evolutivos de muy larga duración se ha propuesto la denominación de colestasis crónica intrahepática no supurativa que en su evolución puede llegar a la denominada CBP con todas las características histológicas de la cirrosis. La lesión intrahepática de la enfermedad es causada por la destrucción granulomatosa de los conductos intralobulillares que lleva a una colestasis progresiva  con fibrosis, cirrosis y eventual insuficiencia hepática.
El tratamiento con ácido ursodeoxicolico alarga pero no detiene la lenta evolución de la enfermedad.

Fotografías de archivo
Dra. Liliana Roquel
Directora Laboratorio IFI

Fotografía 1: Imagen de AMA en riñón perteneciente a los cortes de triple tejido HRE Ififluor Multitest. Se observa una intensa fluorescencia en los túbulos renales, mientras que los glomérulos no se marcan. Este suero fue procesado siguiendo la técnica normal indicada en el protocolo del equipo. Se recomienda utilizar color de alta densidad (16 bits) en la placa de video de su computadora para una correcta visualización de las imágenes.

Fotografía 2: Imagen de AMA en estómago perteneciente a los cortes de triple tejido HRE Ififluor Multitest. Se observa una intensa fluorescencia en las células parietales gástricas. Este suero fue procesado siguiendo la técnica normal indicada en el protocolo del equipo.

Anticuerpos AMA en el diagnóstico de la CBP

Dr. Samuel Katz
Director Laboratorio IFI

La detección de anticuerpos anti-mitocondriales  (AMA) constituyen la prueba más sensible y específica para el diagnóstico de la cirrosis biliar primaria. El primer diagnóstico de una  cirrosis biliar  primaria con comprobación quirúrgica e histopatológica en nuestro país fue efectuado en la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires por el subscripto.
Empleamos la técnica de inmunofluorescencia indirecta con improntas de cortes de tejido de estómago, riñón e hígado. Se observa con el microscopio de UV intensa fluorescencia en las células parietales gástricas y en los túbulos renales. La tinción no es órgano ni especie específica pudiéndose observar fluorescencia con distinta intensidad en distintos tejidos y especies dependiendo de la riqueza mitocondrial. Con el empleo de células Hep-2 se observa tinción en el citoplasma requiriendo cierta experiencia  el reconocimiento de la patente.
Con la técnica de IFI  que empleamos de rutina la sensibilidad y especificidad oscila alrededor del 95%.
Se han desarrollado técnicas de ELISA e inmunoblotting. Empleamos la técnica de ELISA para el diagnostico del antígeno M2 pero siempre corroboramos  el diagnóstico con la técnica de IFI.
Los principales autoantígenos están en la membrana interna de las mitocondrias y son componentes del complejo de la oxo dehidrogenasa. Las tres subunidades del complejo de la oxodehidrogenasa son:

1) Piruvato dehidrogenasa E2 (PDC-E2)
2) Cadena ramificada del complejo E2 (BCOADC-E2)
3) 2-oxo glutarato dehidrogenasa  complejo E2 (OGDC-E2)
PDCE2 ha sido implicado como el antígeno mas importante en la patogenesis  de la CBP.
El antígeno M2 corresponde a la enzima 2 oxo ácido dehidrogenasa.
Actualmente se considera a la CBP como un modelo de enfermedad autoinmune estando los autoantígenos en los hepatocitos y en los conductos biliares.
Previamente a la identificación de los principales antígenos de la CBP se dividían a los anticuerpos antimitocondriales  en 9 subtipos consideradas por Schoenfeld  (The Decade of Autoinmunity, Elsevier) como diagnosticados con técnicas inespecíficas. Entre ellos el antígeno M2 que corresponde a la 2 oxo-ácido dehidrogenasa.
Están descriptas en la CBP dos tipos de patentes anti-nucleares :
1.Patente moteada (dots) que corresponde a las proteínas Sp100 y PLM.
2.Patentes nucleares periféricas, presenta dos patentes típicas: una de aspecto liso que corresponde al receptor de laminina B y otra de aspecto punteado que corresponde a los poros de la membrana nuclear.
3.Anticuerpos anti-plaquetas se han descripto en el 40% de las CBP.
Se han descripto pacientes con fosfatasa alcalina normal y AMA positivo encontrándose en la mayoría daño histológico similar a los encontrados con la CBP.
 Un porcentaje de pacientes con AMA negativos y con fosfatasa alcalina elevados e histología de CBP suelen tener anticuerpos antinucleares positivos. Se denomina esta patología Colangitis Autoinmune, que suele tener asociados anticuerpos anti-músculo liso (ASMA).
Con un titulo de AMA mayor a 1/40 suele no ser necesaria la biopsia hepática para el diagnóstico de CBP.

La CBP se suele clasificar en 4 estadios:

1. Hepatitis portal con destrucción de conductos biliares.

2. Hepatitis periportal y proliferación biliar.

3. Septos fibrosos y necrosis en puentes.

4. Cirrosis

Recomendaciones para el diagnóstico de CBP:
1.En pacientes con fosfatasas alcalinas séricas elevadas sin clara explicación se recomienda estudiar los anticuerpos anti-mitocondriales.
2.AMA > de 1/40 con signos de colestasis sospecha firme de CBP.
3.AMA+ con fosfatasa alcalina normal se debe controlar periódicamente.
4.Con anticuerpo anti-células parietales (APCA) positivos en IFI se recomienda siempre investigar fluorescencia en túbulos renales. La asociación de estos dos anticuerpos suele indicar CBP.

Lecturas recomendadas:

 1.Kaplan MM. Primary Biliary Cirrhosis.N.Engl.J.Med 1996:335:1570
2.Christopher T. And all. The Antigens of Primary Biliary Cirrhosis: Who are they and Where Do They come from.The Decade Of Autoimmunity Y. Schoenfeld.Elsevier.1999
3.Shaffner ,F. Primary Biliary Cirrhosis .Clin Gastroent 1975;4:351
4.Marshall M Kaplan .Pathogenesis of Primary biliary cirrhosis  Nov.1 2000 UpToDate Vol.9.1 Hepatic diseases

Preguntas Frecuentes

P: ¿El título recomendado para diluir la antigamma es el óptimo para cualquier laboratorio?

R: El título que se recomienda es el óptimo para un sistema de microscopía y lámpara en perfecto estado de funcionamiento. En el caso de una lámpara UV que ha superado su vida útil o si el microscopio tiene su sistema óptico en malas condiciones (no alineado, con suciedad, etc.) se verificará una disminución de la intensidad de la fluorescencia al título recomendado. Se recomienda ajustar el microscopio o cambiar la lámpara pero sin modificar la dilución indicada de la antigamma

 P: ¿Puedo conservar la antigamma ya diluída?

R: No. La antigamma debe ser preparada en el momento para cada ensayo y conservada protegida de la luz.

 P: Recibió las improntas el servicio de farmacia y no las conservó a –20C, sino que las colocaron en la heladera. ¿Eso las inutiliza?

R: No. Las improntas se pueden utilizar ya que han sido adaptadas para ser conservadas en heladera durante un tiempo prudencial, sin que esto afecte la performance del equipo. Cada lote de improntas es chequeado para asegurar una buena conservación durante el tiempo de transporte hasta su llegada al laboratorio.

 P: El control de calidad en el que enrolé a mi laboratorio me pide información acerca de la estandarización de los kits que utilizo. ¿Cómo se estandarizan los kits que produce el Laboratorio IFI?

R: Los kits que produce nuestro laboratorio están estandarizados frente a controles provistos por el Centers for Disease Control (CDC) de Estados Unidos. De la misma forma los controles positivos y negativos están referenciados contra esos controles.

 Envío de muestras para evaluacion

1.  Diagnóstico presuntivo

2. Antecedentes clínicos y de laboratorio del paciente

3.  Resumen de los resultados obtenidos por el laboratorio

4.   Condiciones en las que se realizó la técnica de IFI (controles, antigamma, microscopio, etc.)